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褥瘡(床ずれ)

褥瘡とはいわゆる床擦れのことです。

脊髄損傷や脳梗塞などで、寝たきりが続くと背中やお尻の皮膚がすりむけて、潰瘍を作りなかなか治らないことがありますね。

褥瘡という言葉は難しすぎますが、床擦れという言葉も決して良くない。何か、寝たきりになれば出来るのは当たり前といった感じを与えるからです。

そうではない、褥瘡は治療できるし、なによりも予防が大切というのがこのページで訴えたいことなのです。

褥瘡の発生頻度

21世紀の大問題の1つは、高齢化社会といわれています。今世紀半ばには60歳以上が大半を占めると予想されており、その医療費はいくらになるのか、誰が負担するのか、など不景気な話がほとんどで、老人パワーを活用するとか、もっとポジティブな見方をしてもよいのではと思います。

ともかく、これからはいわゆる「寝たきり老人」が今以上に社会的問題となることは必定であり、当然ながら褥瘡患者も増加すると考えられます。したがって褥瘡患者をこれ以上増やさぬよう、その対策を真剣に考えなければなりません。

ところで現在、わが国にはどのくらいの褥瘡患者がいるのでしょうか。褥瘡対策をアピールするとき必ず聞かれる質問だが、実は確たる統計がないのが実情です。全国的な集計が行いにくいことと、褥瘡患者が隠されていて、統計上には出てこないことがその理由でです。

寝ていれば「床ずれ」は当たり前、医師の手を借りることもない、といったあきらめムードや、医療機関での褥瘡の発生を看護の恥と考え、専門医から隠そうとすることから褥瘡患者の実数が隠されてしまうのです。このような「隠れ褥瘡患者」が大勢いると思われます。

主要な老人病院における褥瘡の発生頻度を軸にして、全国の脊髄損傷患者と寝たきり老人の推定数を母集団に、その頻度を推定すると、およそ20万人の褥瘡患者が存在しても不思議はないとされています。

褥瘡の原因

なぜ褥瘡はできるのでしょうか。

皮膚が長時間圧迫されると、血液が途絶えます。一定時間、必要な酸素や養分の供給を絶たれると、細胞は死滅します。また、微小血管自身も血栓により閉塞し、これがさらに組織の懐死を招きます。この一連の変化には炎症反応が伴います。

圧迫が短時間ならば、皮膚は一時的に赤みを帯びるだけで、前述したような変化はやがて収まり、組織は息を吹き返し元に戻りまうす。この時点では、損傷はまだ可逆的です。しかし、圧迫が長時間続くと変化は非可逆的となり、圧迫を受けた部分の皮膚は完全に懐死に陥ります。実験的には、同一箇所に2時間持続的に圧が加わると褥瘡が発生するといわれています。健常人ならたとえぐっすり寝こんでいても、絶えず体を動かしているので床ずれは生じません。通常、圧迫が続けば痛みを感じ、無意識にその部位を動かすからである。つまり知覚と運動という2つの神経機能が働いている限り、床ずれは生じないのです。

この2つの機能が完全に失われるのが、脊髄損傷です。脊髄損傷で褥瘡を生じた場合、原因を除去することは不可能であり、予防が難しく、治療によっていったんは治っても、再発を繰り返すことになります。

同じ神経疾患でも、脳溢血の場合は多少異なり、完全に意識不明の昏睡状態の場合は別として、いわゆる「半身不随」になっても、自身で動けなくても、ある程度回復すれば痛みは感じることができるからです。

また、半身不随の原因である脳障害も、時間とともにある程度の回復は期待できることが多く、それに伴い運動機能も徐々に取り戻すことができます。

脊髄損傷や脳溢血のような、病気がとくになくても、いわゆる「寝たきり老人」の場合、褥瘡は発生します。寝たきり老人では、玉虫のように丸まってごろごろ寝ていると関節が固まり、体位交換もリハビリも困難になるため。早くから運動療法を行うことが必要です。

褥瘡の好発部位

さて、褥瘡のできやすい場所はどこでしょう。

骨が出っ張っていて、寝ていて当たりやすいところというと、おのずと場所が決まってきます。まず仙骨のあたり。次が大転子そして腸骨稜、座骨といったあたりです。

そのほか肩でも膝でも、およそ骨のでっぱりのあるところなら、どこでも褥瘡と無縁のところはありません。

褥瘡の予防

よく「予防に勝る治療はない」というが、褥瘡ほどこの言葉の重みを持つ疾患はありません。

まず2時間以上、続けて同じ部位の皮膚が圧迫されないようにする必要があります。つまり、頻回の体位交換が重要です。さらにマッサージなどの皮膚ケアが要求される。また、日に数回のリハビリも必須です。

一口に2時間ごとの体位交換といっても、なまやさしいことではありません。1回の体位交換に要する時間を10分として、介護のペアが休まず働いても、12人終わったところで、また初めの患者の交換が待っていることになります。病棟の看護婦の仕事はこれだけではありません。もっと緊急を要するものから、食事の世話、投薬、体温測定、血圧測定、その他諸々の雑事をこなす合間に、このようなケアが入ってきます。

また、褥瘡は腰や大腿部といった排泄物で汚染されやすい場所にできるので、感染の防止も大切です。このような患者では、必ずしも栄養状態がよくないことも治りを悪くする原因となります。 最近では褥瘡を予防を謳ったさまざまな種類のベッドが開発され、一部分だけが長時間圧迫されないように工夫されています。

骨突出部に圧がかからないよう考えると、図のような体位がよい事になります。しかしこれでもやはり体位変換とリハビリは必要です。このように関節を曲げてるほうが患者も楽ですが、このままほっておくと関節が曲がったまま固まり、手足が伸びなくなると、体位交換も難しくなります。

褥瘡の治療

さて、不幸にして褥瘡が発生した場合にはどうしたらよいでしょうか。

骨のでっぱりの上の皮膚が、多少とも赤みを帯びていたら要注意です。クリームなどを用いた皮膚マッサージを頻回に行い、その部分に圧力がかからぬよう注意します(徐圧)。この段階が褥瘡の第1度で、早く見つけて処置すれば、潰瘍にまで進むことを防ぐことができます。

この段階が進むと、皮膚がまず白くなり、やがて黒くなって壊死に陥る。死んだ皮膚が脱落すると後は深くえぐれ、脂肪層、黄色い皮下脂肪が露出する。これが第2度です。

さらに進むと、骨が露出して第3度となります。

2度、3度の褥瘡の局所の処置としては、まず、壊死組織が残っていればメス、はさみで取り除きます。多少の感染を伴っていることが多いので、頻回に洗浄して感染を抑えます。そして、浸出液を吸い取り、感染を防止する薬剤などを含んだガーゼを傷口に詰めます。最近では、この目的に適した被覆材がいくつも開発されているので、傷の状態程度によっての使い分けが必要になります。

数㎝程度の潰瘍なら、このような保存的治療によって、いったんは創傷は閉鎖するでしょう。しかし、そもそもの原因である麻痺が残っている場合は、油断するとすぐ再発を起こします。ふさがった皮膚はいわゆる瘢痕組織で、正常の皮膚のような耐久性には乏しく、こすれるとすぐに崩れるからです。

再発を繰り返す場合や、創傷が広範囲で自然にふさがりそうもない場合には形成手術が必要になります。形成手術といっても、皮膚を薄く削いで植えるという単純な植皮ではなく、筋皮弁といって皮下脂肪、筋肉も一緒に移動する治療法です。筋肉を付けることで十分な血行を温存し、また皮下脂肪にクッションの役目をさせることができます。

これは手間も時間もかかる相当大掛かりな手術なので、どのような場合に必要か、また、耐久性はどうか、長期的な効果はどうかなど、有効性について今後の見直しが必要です。褥瘡治療の難しさは再発だけではありません。患部が圧迫されないよう、体の向きを反対にすれば、今度は反対側が圧迫されることになります。例えば、仙骨部に圧がかからぬよう仰向けでなく俯せにすれば、下腹部が圧迫され、前述した腰骨の前面である腸骨稜に褥瘡が起こりやすくなります。また、左側の大転子部位に褥瘡ができて、右を下にしすぎれば、今度は右の同じ部位の皮膚がいたんでしまいます。いわば「賽の河原」で、これが褥瘡治療の難しさです。


仙骨部の褥瘡


充分なディブリードマンを行い


皮弁にてカバー

被覆材について

さて、最近では創傷治癒促進を謳って、様々な被覆材が開発されています。そのほとんどは高分子の膜で創面を閉鎖し、湿潤環境を保つことにあります。これは「モイストウンドヒーリング」という、近年の創傷ケアの基本的な考え方に基づいていますが、褥瘡治療に使う際には注意が必要です。

正常、清潔、清浄な創面から出る浸出液には、傷の治りを促進するような化学物資が含まれている。これを逃さないようにし、創面の治癒を役だたせようというのがモイストウンドヒーリングの考え方です。

注意しなければならないことは、褥瘡のように感染を伴っている傷の分泌液は、これと異なり一種の膿みたいなものです。このような状態の時に傷を閉鎖すると感染を悪化させることになるので、まず日に数回の洗浄によって感染を抑える必要があります。明らかに膿んでいなくても、細菌検査でまず清浄であることを確かめてから、湿潤環境を保つための閉鎖療法を開始したほうが安全です。

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